適用對象

凡以團體形式參加《SIBCO綜合福利保障》并選擇重大疾病保障且參保單位已經(jīng)繳費的員工。

保障范圍

適用于發(fā)生本手冊所列的二十種疾病。

就診范圍

中國大陸境內(nèi)。

就診指定醫(yī)院

醫(yī)保范圍內(nèi)的市、區(qū)、縣二級（含）以上公立醫(yī)院（但不包括這些醫(yī)院的外賓病區(qū)、特診病區(qū)病房、特需病區(qū)病房和高干病房等同類病區(qū)或病房）。急診或搶救可以到任一家醫(yī)保指定的公立醫(yī)院就診治療，但復(fù)診時須到當?shù)囟墸ê┮陨厢t(yī)保指定公立醫(yī)院就診治療。

注：以下醫(yī)院不在指定醫(yī)院范圍

上海海軍411醫(yī)院

上海浦東楊思醫(yī)院

上海虹口區(qū)曲陽醫(yī)院

上海虹口區(qū)婦幼保健院

上海浦東安達醫(yī)院

上海宏康醫(yī)院

北京軍區(qū)總院

北京解放軍309醫(yī)院（現(xiàn)改為解放軍總醫(yī)院第二附屬醫(yī)院）

武警北京總隊醫(yī)院

武警北京總隊二院

北京民辦醫(yī)院國醫(yī)堂（即弘醫(yī)堂）

北京中醫(yī)院洋橋醫(yī)院

北京空軍醫(yī)院

北京海軍總醫(yī)院

天津解放軍464醫(yī)院

天津解放軍254醫(yī)院

給付標準

給付二十種疾?。ê蟾侥夸洠┓仙虾ａt(yī)保范圍內(nèi)個人自負部分。

申請理賠須知

1.申請理賠手續(xù)： 

1)中國員工申請理賠時可將齊全的理賠所需材料，送至我司客戶服務(wù)部客戶主管處。

2)所需材料為： 

◇ 填寫《員工理賠申請單》（可至本頁置頂處下載）；

◇ 病歷封面復(fù)印件、病史復(fù)印件（病史必須清晰記載就診日期、病情、藥名、劑型、藥量、服法，并加蓋醫(yī)師章或簽全名）；

◇ 醫(yī)療費收據(jù)原件（醫(yī)院證明、手寫收據(jù)或收據(jù)復(fù)印件無效），收據(jù)上收費項目及收費日期必須與病歷記錄一致；

◇ 化驗單、檢查報告單復(fù)印件，病理報告復(fù)印件；

◇ 出院小結(jié)復(fù)印件（住院治療）；

◇ 住院期間費用清單復(fù)印件（住院治療）。

2.理賠須知：

1)如是參加上海醫(yī)保者，門急診及住院必須按上海醫(yī)保規(guī)定持社（醫(yī)）?？ê途歪t(yī)記錄手冊就醫(yī)，未使用醫(yī)保者將不予理賠；如是新進員工住院的，住院期間醫(yī)保信息尚未開通只能理賠上海城保醫(yī)保范圍的個人自負部分；未參加上海醫(yī)保者只能理賠上海醫(yī)保范圍的個人自負部分；

2)醫(yī)療收據(jù)遺失者，一律不可理賠，醫(yī)院證明或收據(jù)復(fù)印件均無效；

3)根據(jù)保險賠付補償原則，賠款不能超過其實際賠付所收損失，如多方投保只能給付不足部分，對其在其他公司已賠付的醫(yī)療費用本公司將不再重復(fù)給付；

4)理賠有效期：

◇ 起算日以本公司收到貴單位支付的參保費之日起算；

◇ 失效日以貴單位與本公司簽訂的合同中約定的參保單位終止或解除中國員工聘用關(guān)系之日起算；

◇ 保障計劃費用由中國員工所在的參保單位按月向本公司支付，參保單位逾期超過60日未支付的，保障計劃終止。

我司設(shè)有30天免責期，在免責期間發(fā)生的有關(guān)費用，我司將不予理賠。

***門急診、住院醫(yī)療費用設(shè)封頂限額,具體限額根據(jù)客戶選擇的套餐雙方另行約定

5)申請理賠期限：一般情況下，自發(fā)生就診醫(yī)療費第二日起60天內(nèi)應(yīng)申請理賠，特殊情況可適當延長。

外地就診理賠

1.在出差期間患病，應(yīng)在當?shù)乜h（區(qū)）級或縣（區(qū)）級以上公立綜合性醫(yī)院進行急診治療（需加蓋急診章），并在治療結(jié)束后一個月內(nèi)攜所有資料到就近的醫(yī)保中心補辦結(jié)算手續(xù)，憑醫(yī)保中心出具結(jié)算單原件及醫(yī)療收據(jù)復(fù)印件（其他材料同理賠所需材料）來我司進行理賠；

2.如果長期駐在外地工作（1個月以上），需提交聘用公司的書面證明（并加蓋公章）后并到各區(qū)、縣醫(yī)保辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移事宜，在工作地二級以上公立綜合性醫(yī)院進行門診治療所發(fā)生的費用按上海醫(yī)保規(guī)定（在就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)開具收據(jù)之日起3個月內(nèi)）至就近的醫(yī)保中心辦理結(jié)算手續(xù)，憑醫(yī)保中心出具結(jié)算單原件及醫(yī)療收據(jù)復(fù)印件（其他材料同理賠所需材料）來我司進行理賠；

不予理賠范圍

1.在不屬于醫(yī)保范圍和我司規(guī)定的醫(yī)院就診；

2.應(yīng)當屬于上海醫(yī)保范圍內(nèi)統(tǒng)籌部分；

3.本手冊規(guī)定的其它不予理賠的情形或免責期內(nèi)發(fā)生的費用。

附錄： 

二十種疾病范圍：

◇惡性腫瘤

◇心臟瓣膜手術(shù)

◇冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）

◇急性心肌梗塞

◇急性或亞急性重癥肝炎

◇慢性肝功能衰竭失代償期

◇腦中風后遺癥

◇嚴重腦損傷

◇終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）

◇重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)

◇癱瘓

◇嚴重Ⅲ度燒傷

◇主動脈手術(shù)

◇嚴重帕金森病

◇雙目失明

◇嚴重阿爾茨海默病

◇嚴重多發(fā)性硬化癥

◇良性腦腫瘤

◇重型再生障礙性貧血

◇深度昏迷

適用對象

1.凡以團體形式參加《SIBCO綜合福利保障》并選擇子女醫(yī)療保障且參保單位已經(jīng)繳費的員工；

2.符合國家計劃生育的婚生子女。

保障范圍

凡適用對象的子女的門急診、住院費用，均屬于本辦法的保障范圍。

子女醫(yī)療費用理賠須知

1.就診范圍： 中國大陸境內(nèi)，醫(yī)保范圍內(nèi)的市、區(qū)、縣二級（含）以上公立醫(yī)院（但不包括這些醫(yī)院的外賓病區(qū)、特診病區(qū)病房、特需病區(qū)病房和高干病房等同類病區(qū)或病房）。急診或搶救可以到任一家醫(yī)保指定的公立醫(yī)院就診治療，但復(fù)診時須到當?shù)囟墸ê┮陨厢t(yī)保指定公立醫(yī)院就診治療。

2.持卡就醫(yī)：凡參加社會醫(yī)保繳納者，門急診及住院必須按醫(yī)保規(guī)定持社（醫(yī)）?？ê途歪t(yī)記錄手冊就醫(yī)，未使用醫(yī)保者將不予理賠。未參加上海醫(yī)保者只能理賠上海醫(yī)保范圍的個人自負部分；

3.醫(yī)療費給付標準：

1)被保障員工的子女（16周歲以下）因門急診、住院發(fā)生的診療費、藥品費、治療費、檢查費、化驗費、手術(shù)材料費，按上海醫(yī)保范圍給付個人自負部分的50％；

2)住院期間少兒基金已支付的費用，不重付復(fù)給付；

4.門急診藥量：

急性疾病三天，門診疾病七天，慢性疾病十四天，超過規(guī)定藥量費用將不予理賠。

5.理賠所需資料：

◇ 填寫《子女醫(yī)療理賠申請單》（可至本頁置頂處下載）；

◇ 病歷卡封面復(fù)印件、病史復(fù)印件（病史必須清晰記載就診日期、病情、藥名、劑型、藥量、服法，并加蓋醫(yī)師章或簽全名）；

◇ 醫(yī)療費收據(jù)原件（醫(yī)院證明、手寫收據(jù)或收據(jù)復(fù)印件無效），收據(jù)上收費項目及收費日期必須與病歷記錄一致；

◇ 化驗單、檢查報告單復(fù)印件；

◇ 出院小結(jié)復(fù)印件（住院治療）；

◇ 住院期間費用清單復(fù)印件（住院治療）；

◇ 首次理賠需提交員工結(jié)婚證復(fù)印件，子女出生證復(fù)印件。

6.申請理賠期限：

一般情況下，自發(fā)生就診醫(yī)療費第二日起60天內(nèi)應(yīng)申請理賠，特殊情況可適當延長。

7.理賠有效期：

◇ 起算日以本公司收到貴單位支付的參保費之日起算；

◇ 失效日以貴單位與本公司簽訂的合同中約定的參保單位終止或解除中國員工聘用關(guān)系之日起算；

◇ 保障計劃費用由員工所在的參保單位按月向本公司支付，參保單位逾期超過60日未支付的，保障計劃終止。

我司設(shè)有30天免責期，在免責期間發(fā)生的有關(guān)費用，我司將不予理賠。